年級     班   學(xué)生姓名：              性別：      民族：                    戶口性質(zhì)：       身體健康狀況：       如有請說明            ，要隱瞞后果自負(fù)！

學(xué)生身份證號碼：

原籍詳細(xì)地址：                                                        

詳細(xì)暫住地址：                                   上下學(xué)方式：         

    父親姓名：                工作單位：                             

母親姓名：                工作單位：                             

父親聯(lián)系電話：                       母親聯(lián)系電話：                   

代辦費用一覽表：

	一年級至五年級	“√”表示自愿交費，“×”表示不愿交費	備  注
午餐費	1200元/學(xué)期
課外教育活動費	100元/學(xué)期
校服費	秋裝230元/套  冬裝140元/套
合計	1670元

我校不提供任何車輛接送學(xué)生上下學(xué)，如有家長組織乘社會車輛上下學(xué)，造成一切后果自負(fù)，特此聲明！另有法律規(guī)定未滿12周歲的小學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車上下學(xué)，所有小學(xué)生不準(zhǔn)騎助動車或摩托車上下學(xué)。為確保安全希望家長能親自接送學(xué)生上下學(xué)，特告之，謝謝配合！

家長簽名：                         日期：        年        月      日

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家長簽名：                         日期：        年        月      日